La geminación es una anomalía poco frecuente que se produce cuando el germen dental de un solo diente se intenta dividir. La estructura se presenta con mayor frecuencia con dos coronas, ya sea total o parcialmente separadas, con una sola raíz y un conducto radicular ( Alvarez & Creath 1995 ). La geminación afecta con mayor frecuencia a los dientes primarios, pero puede ocurrir en ambas denticiones, principalmente en la región de los incisivos ( Blanco y Pharoah 2000 ). La geminación es generalmente asintomática y no requiere tratamiento. Sin embargo, pueden ser poco estéticos estos órganos dentarios; una periodontitis o caries pueden llevar a la necrosis pulpar ( Grover y Lorton 1985 ). La fusión dental (falsa genimación) se define como la unión de dos o más gérmenes dentarios unidos embriológicamente durante la odontogénesis cuando la corona aún no ha mineralizado, a nivel de la dentina, formando un diente grande ( Velasco et al. 1997 , Garattini et al . 1999 ). La prevalencia de la fusión dental se estima en un 0,5 a 2,5% en la dentición primaria ( Blaney et al. 1982 ), mientras que en la dentición permanente, la prevalencia es aún más baja ( Hülsmann et al. 1997 ). La frecuencia de la fusión entre los dientes permanentes y supernumerarios es de 0,1%, y este tipo de fusión por lo general implica los dientes anteriores superiores ( Nunes et al. 2002 ). Cuando la fusión se lleva a cabo entre un diente normal y un supernumerario, los dientes fusionados tienen una corona grande y anormal con una pequeña ranura entre ellos ( Hülsmann et al. 1997 ). Las cámaras pulpares y conductos radiculares pueden estar unidos o separados, dependiendo de la etapa de desarrollo en el momento de la unión ( Brook y Winter 1970 ). Clínicamente, a menudo es difícil diferenciar entre la fusión y geminación, y es común referirse a estas anomalías como “dientes dobles” ( Brook 1970 , Yuen et al. 1987 ). La incidencia de la fusión en los incisivos inferiores es poco frecuente, y la fusión de incisivo central inferior con su homólogo supernumerario asociado con una cúspide en garra, no ha sido reportada. Se informa el manejo endodóntico de un caso clínico.
REPORTE DE CASO CLÍNICO
Una paciente de 14 años de edad, con dolor intermitente en los dientes anteriores inferiores con 3 meses de evolución, que había aumentado en intensidad durante la última semana. La paciente refirió una historia de trauma dental 6 meses antes, cuando un impacto se produjo directamente en los dientes anteriores inferiores. La historia clínica es de carácter no contributivo, y la historia dental reveló que había sufrido la extracción del primer molar inferior izquierdo 3 años antes. A la exploración física, la higiene oral del paciente fue regular con acumulo leve de cálculo en las zonas anteriores superiores e inferiores. Al examen clínico se observó una morfología irregular unilateral en el incisivo central inferior derecho permanente (diente 41) ( Fig. 1a, b ), con un aumento en la longitud labiolingual del órgano dentario afectado, que sugiere una posible unión de un diente supernumerario con la parte lingual de la corona del incisivo central inferior derecho. El diente tenía una cúspide en garra en la cara lingual. Se observaron distintos surcos de desarrollo oclusogingival entre el diente supernumerario y su contraparte normal. A pesar de la presencia de estos surcos, no había una separación discernible entre los dos. Los dientes permanentes superiores e inferiores restantes se encontraron normales sin anomalías en su forma ( Figura. 1c ).
Figura 1. (a, b) fotografía preoperatoria: Vista oclusal mostrando los dientes 41 (incisivo central inferior derecho) fusionado con su homólogo supernumerario con una cúspide en garra. (C) Radiografía panorámica: los dientes permanentes presentan una anatomía normal.
Una fistula dental se observó Figura 1. (a, b) fotografía en el surco labial asociada al incisivo inferior. El órgano dentario 41 presento una respuesta positiva a la percusión. No existen bolsas periodontales y las pruebas térmica y eléctrica presentó una respuesta negativa. Radiografías preoperatorias revelaron la morfología irregular del diente 41 con una mayor anchura vestibulolingual y un complejo sistema de conductos radiculares se evidencia por el cambio repentino en la densidad radiográfica del espacio del conducto radicular ( Fig. 2a ). Se observa el espacio del ligamento periodontal ensanchado. Se realizó una fistulografía con un cono de gutapercha (tamaño 20) desde la cara vestibular en la lesión. En base a los hallazgos clínicos y radiológicos, se diagnosticaron con necrosis pulpar y absceso periapical crónico los dientes fusionados. Una vez confirmado el diagnóstico, se indicó tratamiento endodóntico de los órganos dentarios.
Figura 2. (a) Radiografía preoperatoria revela la morfología irregular de los dientes 41. (B) Vista clínica del piso de la cámara de pulpar con la ayuda de un microscopio a una ampliación de 14,2X, después de realizar un acceso modificado; dos conductos separados se observaron: uno vestibular y otro lingual. (C) Vista del acceso modificado. (D) determinación de la longitud de trabajo. (E) radiografía final postoperatoria. (F) Desgaste selectivo de la cúspide en garra seguido de la restauración permanente con resina compuesta.
Después de la administración de anestesia local, el diente se aisló con un dique de hule y rollos de algodón. Una cavidad de acceso endodóntico fue preparado sobre la cúspide en garra con una fresa redonda n º 2 que luego se extendió hacia vestibular con una fresa EX 24 (Mani, Tochigi, Japón). La localización del sistema de conductos radiculares se realizó con una lima manual #10 tipo K (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Suiza). Un conducto radicular fue identificado inicailmente correspondiente al órgano dentario supernumerario, sin embargo, el control radiológico, evidencio la presencia de otro conducto radicular. El acceso se extendió más de lo habitual hacia vestibular en el incisivo inferior. La cámara pulpar fue examinada bajo un microscopio quirúrgico (Industrias Gema de instrumentos ópticos; HSIDC, Ambala Cantt, India). La observación de la cámara pulpar con una lupa a 14,2 X con la ayuda del microscopio operatorio reveló otro conducto radicular hacia vestibular ( la fig. 2b ). Los accesos a los conductos radiculares se ampliaron con fresas Gates Glidden ( figura 2c. ) y la longitud de trabajo se determinó con la ayuda de un localizador del ápice (Root ZX, Morita, Tokio, Japón), que posteriormente se confirmó con una radiografía ( Fig. 2D. ). La cámara pulpar fue examinada nuevamente bajo el microscopio, se tomaron fotografías a una ampliación de 10.0, 14.5 y 20.8 X desde diferentes ángulos de observación. Dos conductos radiculares fueron observados en una línea casi recta. El conducto radicular del diente supernumerario y su contraparte normal se instrumentaron con limas rotatorias ProTaper (Dentsply Maillefer) con irrigación abundante de hipoclorito de sodio al 2,5% y ácido etilendiaminotetraacético al17%. Ambos conductos radiculares tenían forámenes separados. Los conductos se ampliaron hasta un lima F2 a longitud de trabajo. Después de la preparación, los conductos radiculares se irrigaron con ácido etilendiaminotetraacético al17% e hipoclorito de sodio al 2,5% para eliminar la capa de frotis. Los conductos radiculares se secaron con puntas de papel estériles (Dentsply Maillefer). Pasta de hidróxido de calcio (Calcicur; VOCO, Cuxhaven, Alemania) se utilizó como medicación intraconducto y el acceso fue sellado con Cavit (3M ESPE AG, Seefeld, Alemania). El paciente volvió después de 2 semanas. El diente estaba asintomático y la fístula en la superficie vestibular del diente afectado había cicatrizado. La pasta de hidróxido de calcio fue removida y los conductos radiculares se obturaron con gutapercha y cemento endodóntico AH Plus aplicando la técnica de condensación lateral en frio (AH Plus, Dentsply DeTrey GmbH, Konstanz, Alemania). Una radiografía final postoperatoria fue tomada ( fig. 2e ). Se desgasto selectivamente la cúspide en garra y el acceso a los conductos radiculares fue restaurado de forma permanente con una resina compuesta 3M (3M ESPE, St. Paul, MN, EE.UU.) ( Fig.. 2f ). El paciente regresó a la clínica de endodoncia después de 12 meses para valoración del tratamiento. El examen clínico reveló que el diente 41 se encontraba asintomático y no fue sensible a la percusión o palpación. El diente era funcional y sin signos de edema, eritema o fístula dental. El examen radiográfico reveló la reparación ósea a nivel apical. Después de 24 meses de seguimiento la radiografía mostró una resolución completa de la lesión asociada ( Fig. 3 ).
Figura 3. Radiografía a los 24 meses después del tratamiento endodóntico.
DISCUSIÓN
La variabilidad en la morfología del sistema de conductos radiculares es un fenómeno común. La fusión y geminación son anomalías dentales de etiología embriológica ( Calikshan 1992 ). Para ayudar a distinguir entre fusión y geminación, se ha sugerido contar el número de dientes en la arcada del maxilar considerando como una sola pieza el órgano dentario afectado con la anomalía dental. Un numero completo de dientes indica geminación, mientras que un diente menos de lo normal indica fusión dental ( Milazzo y Alexander 1982 , Camm y Wood 1989 ). Esta regla se ve comprometida si un diente se encuentra fusionado con un supernumerario ( Croll et al. 1981 , Peyrano y Zmener 1995 , Kayalibay et al. 1996 ). En este caso clínico se presenta una fusión entre un diente normal y un diente supernumerario. En cuanto al tratamiento, una diferenciación exacta entre fusión y geminación no es de importancia crítica ( Kim & Jou 2000 ). Los dientes supernumerarios se definen como aquellos órganos dentarios en exceso cuando se compara con la serie normal ( Rajenderan y Sivapathasundharam 2006 ). La etiología de dientes supernumerarios no está claro, pero varias teorías se han sugerido para su aparición. Algunos autores propusieron que los dientes supernumerarios se forman como resultado de hiperactividad de la lámina dental ( Primosch 1981 , Solares & Romero 2004 ). Se estima que los dientes supernumerarios se presentan en el maxilar superior de 8.2 a 10 veces más que la mandíbula ( Stafne 1932 , Yusof 1990 , Acikoz et al. 2006 ). La cúspide en garra es una cúspide accesoria similar a la cúspide de Carabelli, que se parece a una garra de águila. Suele presentarse en la zona del cíngulo del de los incisivos permanentes maxilar o mandibular y debe extenderse por lo menos la mitad de la distancia desde la UAC hasta el borde incisal para distinguirlo de un cíngulo elevado ( Abbott 1998 ). Se compone de esmalte y dentina normal, y también contiene un divertículo pulpar. En el presente caso, las radiografías preoperatorias levantaron sospechas acerca de la complejidad anatómica del diente 41. Por esta razón, se decidió completar el tratamiento endodóntico con apoyo de un microscopio quirúrgico. La literatura revela un enfoque distinto para el manejo de los dientes fusionados, sin embargo, la morfología de los dientes fusionados varía tanto que el tratamiento debe ser determinado de forma individual. Varios métodos de tratamiento incluyen desgaste selectivo, la separación quirúrgica o extracción seguida por prótesis. En este caso, el diente supernumerario y su contraparte normal se presenta como una sola unidad con patología periapical; por lo tanto, el tratamiento de conductos radiculares se llevó a cabo.
CONCLUSIÓN
El éxito de un tratamiento no quirúrgico del sistema de conductos radiculares en dientes fusionados se ha presentado. Debido a la morfología anormal de la corona y la complejidad del sistema de conductos radiculares en dientes fusionados, los protocolos de tratamiento requieren una atención especial. Además de un examen clínico y radiográfico, la iluminación y visibilidad, con un microscopio quirúrgico se debe considerar para asegurar resultados predecibles y exitosos.
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REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA: Sachdeva GS, Malhotra D, Sachdeva LT, Sharma N & Negi A. Endodontic management of mandibular central incisor fused to a supernumerary tooth associated with a talon cusp: a case report. Int Endod J 2012;45:590-6.
- AUTOR DE LA PUBLICACIÓN: Dr. Jesús Omar Noriega Gutiérrez / Especialista en Endodoncia
- EMAIL: endodonciamx@msn.com WEB: www.endodoncia.mx
