INTRODUCCIÓN
La vitalidad del complejo dentino-pulpar es fundamental para la salud de los órganos dentarios. La respuesta general de los dientes a la caries dental, representa una compleja interacción entre la lesión, la defensa y los procesos regenerativos. Cada uno de estos factores se considera importante; reconocer que la interacción y el equilibrio relativo entre estos procesos será el principal determinante de la vitalidad de los tejidos y la supervivencia del diente. Preservar la pulpa es importante en el tratamiento de dientes permanentes jóvenes con caries o en molares primarios con sistemas de conductos complejos.
La exposición pulpar puede ser consecuencia de caries, iatrogenias o lesiones traumáticas. La pulpotomía es un tratamiento exitoso en la dentición temporal.
La pulpotomía es una terapia pulpar vital en la cual se elimina la pulpa coronal quirúrgicamente y el tejido radicular restante se cubre con un material adecuado que protege la pulpa de una lesión mayor y promueve su reparación. Varios materiales se han empleado para inducir la formación de puentes de dentina a través del potencial de las células pulpares. En 1929, Hess informó una técnica de pulpotomía utilizando hidróxido de calcio, este material se ha utilizado para la protección de la pulpa expuesta hasta el momento actual. La pulpotomía se ha sugerido como un tratamiento viable para la exposición pulpar o pulpitis, la razón es el potencial de reparación del tejido radicular remanente y la biocompatibilidad de los agentes para la pulpotomía como el mineral trióxido agregado (MTA). Por lo tanto, es importante desarrollar tratamientos biocompatibles dirigidos a mantener la vitalidad pulpar y aumentar la longevidad del diente. Para incrementar la tasa de éxito, existe una necesidad crítica para desarrollar nuevas terapias con base biológica que reduzcan la inflamación pulpar y promuevan la formación de un puente dentinario. La fibrina rica en plaquetas (FRP) fue descrita por primera vez por Choukroun en el 2006. Es un concentrado de plaquetas de segunda generación, que ha demostrado que tienen varias ventajas en comparación con el plasma rico en plaquetas. Sus principales ventajas incluyen la facilidad de preparación y la falta de tratamiento bioquímico de la sangre, lo que hace esta preparación estrictamente autólogo.
Presentación de un caso donde se la Fibrina rica en plaquetas se utilizó como material de pulpotomía en el tratamiento de una pulpitis en un molar permanente humano.
REPORTE DE CASO CLÍNICO
Paciente de 19 años de edad, con dolor en la zona posterior e inferior izquierda de la boca. En el examen clínico, se observó caries oclusal en el molar mandibular izquierdo. Una radiografía periapical intraoral reveló caries oclusal profunda que invadía la pulpa con ligera rarefacción periapical y osteítis condensante leve en la raíz mesial (Fig. 1). El diagnóstico con pulpitis con base en la evaluación clínica, incluyendo antecedentes de dolor espontáneo y dolor intenso, persistente al estímulo frío.
Figura 1. Radiografía preoperatoria que muestra los cambios periapicales y osteítis condensante leve
El paciente fue informado acerca de la modalidad de tratamiento “Pulpotomía coronal usando FRP” como un tratamiento alternativo para tratamiento de conductos.
Después de obtener el consentimiento escrito del paciente, la FRP se preparó a partir de 10ml de sangre sin anticoagulante que fue colocada en un tubo de ensayo y centrifugada inmediatamente utilizando una centrifugadora REMI durante 12 min a 571,54 g. El producto resultante constaba de tres capas: (Fig. 2) • Plasma acelular pobre en plaquetas en la parte superior del tubo; • Coágulo de fibrina (FRP) en el centro del tubo • Hematíes en la parte inferior del tubo.
Figura 2. Coágulo de fibrina en el centro del tubo, justo entre los glóbulos rojos en el plasma inferior y el plasma acelular en la parte superior.
Debido a la ausencia de un anticoagulante, la sangre comienza a coagularse tan pronto como se pone en contacto con la superficie del vidrio. Por lo tanto, para la preparación exitosa de FRP, la extracción de sangre rápido y centrifugación inmediata, antes de iniciar la cascada de la coagulación, son absolutamente esenciales.
FRP se obtuvo en forma de una membrana comprimiendo los fluidos en el coágulo de fibrina. El diente 36 fue anestesiado con lidocaína al 2% y la adrenalina 1/80 000 (Astra-Zeneca Pharma Ltd India, Bangalore, India) y se aisló con dique de goma. La pulpotomía se realizó con una fresa redonda en una pieza de mano de alta velocidad con abundante irrigación; el tejido de la pulpa coronal, se retiró a nivel de piso de la cámara pulpar.
La hemostasis se logró mediante la irrigación de la cavidad con solución salina estéril y torundas de algodón (Fig. 3a).
La fibrina rica en plaquetas cubrió la pulpa radicular remanente (Fig. 3B).
Una capa de aproximadamente 2 mm de espesor de la MTA (ProRoot; Dentsply Tulsa Especialidad Dental, Tulsa, OK, EE.UU.) se coloca sobre la FRP (Fig. 4) y una restauración final del cemento de ionómero de vidrio se colocó sobre el MTA.
El paciente fue citado 1 día después para examen radiográfico y evaluación del dolor postoperatorio. El paciente no tenía dolor o molestias. Se realizaron citas de control a los 6, 12, 18 y 22 meses, el diente respondió positivamente a las pruebas de vitalidad y el examen radiográfico reveló un espacio del ligamento periodontal normal y el trabeculado óseo cerca de lo normal (Fig. 5).
En el mes 22, se observó obliteración del conducto radicular mesial en el tercio apical. Una corona fue colocada en el diente 36.
DISCUSIÓN
La pulpotomía es un tratamiento universalmente aceptado para los dientes con exposición pulpar y formación incompleta de la raíz (Campamento y Fuks 2006, Witherspoon et al. 2006). En los dientes permanentes, la extirpación del tejido pulpar y el tratamiento de conductos en muchos casos no es rentable, ya que consume mucho tiempo y difícil para el paciente y el clínico. Además, si la terapia pulpar fracasa, solo se continua con el tratamiento endodóntico convencional (Campamento y Fuks 2006). Sin embargo, se necesitan más estudios para evaluar este procedimiento en dientes permanentes maduros. McDougal et al. (2004) seleccionaron 73 pacientes en el grupo de edad 18-65 años, con pulpitis irreversible. Se restauraron los dientes después de la pulpotomía, con IRM o bases de IRM con núcleos de ionómero de vidrio y se dio seguimiento a los pacientes durante 12 meses, se evaluó el dolor, la integridad de la restauración y análisis radiográfico densitométrico. Llegaron a la conclusión de que las pulpotomías con eugenol impiden el dolor durante 6 meses. En los últimos años, la MTA se ha empleado en pulpotomías en molares primarios (Messer 2008) y ha demostrado una buena biocompatibilidad (Asgary y cols. 2008), excelente capacidad de sellado (Aqrawabi 2000) y la estimulación de la cicatrización del tejido pulpar (Asgary y col. 2008). En el primer informe de MTA en pulpotomías en dientes permanentes maduros, una serie de casos de 14 molares humanos maduros permanentes con pulpitis irreversible, un examen histológico reveló la completa formación del puente dentinario, la vitalidad pulpar y la ausencia de inflamación en todos los casos (Eghbal et al. 2009). Numerosos estudios de laboratorio se han llevado a cabo para evaluar la biocompatibilidad del MTA mediante la medición de diversos parámetros tales como la proliferación y la viabilidad utilizando diferentes tipos de células en contacto directo y / o indirecto con MTA. MTA en su estado recién mezclado muestra una citotoxicidad mayor (Haglund et al. 2003 , Balto 2004), lo que podría ser debido a su alto pH (Camilleri, 2008). Por lo tanto, es importante desarrollar tratamientos biocompatibles dirigidas a mantener la vitalidad pulpar y el aumento de la longevidad del diente (Wang et al. 2010). La fibrina rica en plaquetas (FRP) es un concentrado de plaquetas de segunda generación ampliamente utilizado para acelerar la cicatrización del tejido blando y duro. Sus ventajas sobre el plasma rico en plaquetas (PRP) incluyen la facilidad de preparación / aplicación, un gasto mínimo y la falta de modificación bioquímica (no se requiere trombina bovina o anticoagulante). La fibrina rica en plaquetas es una matriz de fibrina estrictamente autólogo contiene una gran cantidad de citoquinas de plaquetas y leucocitos (Sunitha Raja y Munirathnam Naidu 2008). Los factores de crecimiento juegan un papel fundamental en la formación y reparación de tejidos del complejo dentino-pulpar. Son responsables de la reparación de los tejidos después de la lesión dental (Smith, 2003). Una serie de informes in vivo (Hu et al. 1998) o in vitro (Sloan y Smith, 1999) con colocación de factores de crecimiento en pulpas expuestas han demostrado el potencial de estas moléculas para activar la dentinogénesis reaccionaria (Sloan y Smith, 1999). En una prueba experimental, el contenido del factor de crecimiento del plasma rico en plaquetas (PRP) y la fibrina rica en plaquetas (FRP) se midió utilizando kits de ELISA. Los resultados sugieren que el contenido del factor de crecimiento fue semejante en ambos (Sánchez y col. 2003). En el caso clínico actual se utilizaron factores de crecimiento para promover la reparación de un diente con pulpitis. Como se señaló anteriormente, la FRP fue preparado con la sangre del propio paciente y se coloca en la cámara pulpar después de un procedimiento de pulpotomía. Una capa de MTA se coloca sobre la FRP y la restauración final del cemento de ionómero de vidrio se puso de inmediato. El MTA fue elegido ya que es hidrofílico y requiere humedad para fraguar, que es una propiedad favorable cuando existe la posibilidad de contaminación por humedad en el ámbito clínico (Gancedo, Caravia y García Barbero, 2006). También un doble sellado coronal fue creado para eliminar la microfiltración. A los 6, 12, 18 y 22, el diente se encuentra asintomático y ha respondido positivamente a las pruebas de sensibilidad. Las radiografías revelaron la resolución total de los rarefacciones periapicales y un patrón trabecular próximo a la normalidad. La osteítis condensante presente antes del tratamiento pulpar, puede tomar mucho tiempo para resolver, el 70% de los casos se desvanecen con el tiempo, mientras que el 30% persistir indefinidamente (Eliasson et al. 1984). En el mes 22 de un grado de obliteración del conducto pulpar se observó en el tercio apical de la raíz mesial. El volumen de pulpa disminuye a lo largo de la vida por la aposición de dentina secundaria fisiológica y por la deposición de dentina terciaria en respuesta a agresiones localizadas. Una respuesta de mineralización adicional acelerada después de un trauma dental, puede destruir parcial o totalmente el espacio de la pulpa, en especial en dientes jóvenes. Los mecanismos de esta respuesta no se conocen por completo, aunque se ha postulado que los odontoblastos, y tal vez otras poblaciones de células mesenquimales de la pulpa, puede perder el control normativo autonómico durante la lesión neurovascular y la regeneración, lo que resulta en una acelerada y desorganizada deposición de tejido duro dental. La mayor parte de la literatura odontológica no apoya el tratamiento endodóntico a menos de que se detecte una rarefacción ósea a nivel apical o que el diente involucrado presente una sintomatología dolorosa ( Amir et al. 2001 ). La teoría del potencial de éxito detrás del caso presentado podría atribuirse a un estudio realizado por Wang et al. (2010) donde describe que las células de la pulpa diagnosticada clínicamente con pulpitis aún podrían tener potencial de células madre similares a las células sanas de celulosa y por lo tanto podría ser un recurso para la regeneración de la pulpa autólogo. Estos hallazgos sugieren la posibilidad de efectuar tratamientos terapéuticos con una base biológica para la reparación del tejido dental, que pueden proporcionar información valiosa sobre los procesos regenerativos naturales en un órgano dentario. La investigación sobre este tema requiere de la evaluación histológica de una mayor muestra de dientes tratados con FRP. CONCLUSIÓN La lenta polimerización de la FRP y la capacidad de la fibrina como una estructura fisiológica pueden promover la cicatrización. A partir de los factores de crecimiento se puede crear un tratamiento original que contribuya a la regeneración del tejido dentro del órgano dentario creando así nuevas opciones de tratamiento con enfoques biológicos para la reparación del tejido dental. Se puede concluir que no existe un argumento biológico razonable para llevar a cabo pulpotomía como un posible tratamiento alternativo en dientes permanentes maduros con pulpitis. Otros estudios (histológicos y clínicos) pueden añadir un peso significativo a esta propuesta. _________________________________________________________________________________________________________
- REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA: Hiremath H, Saikalyan S, Kulkarni S y Hiremath V. Second-generation platelet concentrate (PRF) as a pulpotomy medicament in a permanent molar with pulpitis: a case report. Int Endod J 2012;45:105-12.
- AUTOR DE LA PUBLICACIÓN: Dr. Jesús Omar Noriega Gutiérrez / Especialista en Endodoncia
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